Поделитесь текущей страницей:

Поиск по базе документов:

 

АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

 

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

N 63-р

 

ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

N 8

 

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 9 апреля 1999 года

 

ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ЭПИДЕМИЧЕСКОГО СЫПНОГО ТИФА И ПЕДИКУЛЕЗА

 

Сыпнотифозная инфекция несмотря на видимое эпидемическое благополучие сохраняет актуальность.

В Российской Федерации регистрируется от 5 до 20 случаев эпидемического сыпного тифа в год и до 100 случаев рецидивной формы - болезни Брилла.

За последние 2 года заболевания эпидемическим сыпным тифом зарегистрированы в Кабардино-Балкарской республике, Приморском крае, Астраханской, Кемеровской, Пермской, Рязанской, Псковской и Ленинградской областях. В Талицкой психоневрологической больнице Липецкой области возникло групповое заболевание эпидемическим сыпным тифом среди пациентов и персонала с числом пострадавших 14 человек.

Причинами неблагополучия явились:

- несоблюдение надлежащих условий размещения и содержания больных;

- отсутствие настороженности медицинского персонала в отношении сыпного тифа, несвоевременное выявление и изоляция заболевших;

- слабый контроль за противоэпидемическим режимом со стороны Центра госсанэпиднадзора за противоэпидемическим режимом в учреждениях риска.

В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются спорадические случаи болезни Брилла на фоне высоких показателей пораженности населения города педикулезом.

В 1998 г. данный показатель составил 34,8, в том числе среди детей до 14 лет - 80,6. У лиц без определенного места жительства выявляется сочетанное поражение головным и платяным педикулезом (в 90% случаев).

Вместе с тем подготовка медицинских работников по вопросам ранней и дифференциальной диагностики сыпнотифозной инфекции и болезни Брилла недостаточна, о чем свидетельствуют ошибки в установлении диагноза, несвоевременное выявление и госпитализация больных. За последние 5 лет на догоспитальном этапе заболевание болезнью Брилла было заподозрено у 15% заболевших, остальные поступили с диагнозами: грипп, серозный менингит, пневмония, гепатит, псевдотуберкулез, лептоспироз, острая кишечная инфекция, отит и другие. Большинство из них госпитализированы на 6 день лихорадки и позже.

Провизорная госпитализация за этот период сократилась в 3 раза, а обследование длительно лихорадящих больных в 5 раз и проводится, как правило, однократно.

Неудовлетворительным остается качество осмотров пациентов на педикулез при направлении на госпитализацию, что приводит к постоянным заносам в стационары.

В 1998 году при поступлении в стационары было выявлено 1033 случая головного и 665 платяного педикулеза.

В городе не решен вопрос оснащения дезкамерным оборудованием всех стационаров. Дезкамерное оборудование имеют только 66% городских стационаров. В ряде из них оборудование требует замены. В среднем по городу показатель дезинфекционной обработки постельных принадлежностей составлял 70-80%.

Специалисты центров госсанэпиднадзора ослабили контроль за организацией и проведением мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом.

В целях усиления мероприятий по предупреждению возникновения заболеваний эпидемическим сыпным тифом и борьбе с педикулезом:

 

1. Руководителям районных органов управления здравоохранения, главным врачам городских учреждений здравоохранения:

1.1. Организовать работу по профилактике, выявлению, диагностике и лечению эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла (Брилла-Цинссера) в соответствии с приложениями N 1, 2, 3 к настоящему приказу.

1.2. Проводить ежегодные семинары по клинике, лабораторной диагностике и профилактике эпидемического сыпного тифа со всеми медицинскими работниками, независимо от специальности.

1.3. Обеспечить активное выявление лиц с педикулезом при оказании любых видов медицинской помощи. Не допускать отказа от госпитализации по основному заболеванию из-за выявленного педикулеза. Каждый выявленный случай педикулеза заносить в учетную медицинскую документацию (ф.N 003-1/у, ф.N 025/у-87, ф.N 112/у, ф.N 110/у, ф.N 060/у и др.). В отчетных формах "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" N 1 (ежемесячно) и N 2 (ежегодно) показывать впервые выявленные случаи головного, платяного и смешанного педикулеза.

1.4. Осуществлять регистрацию каждого случая педикулеза (головного,платяного, смешанного) в межрайонных, районных ЦГСЭН по месту жительства; у лиц БОМЖ - по месту выявления; у детей, выезжающих в загородные оздоровительные учреждения - по месту формирования данного учреждения.

1.5. Проводить противопедикулезные мероприятия при выявлении педикулеза среди пациентов (приложения N 4, 5, 6). На отделениях лечебных стационаров - мероприятия проводить силами медицинских работников лечебного учреждения. При регистрации очаговости головного педикулеза до 5-ти случаев в детских домах, школах, школах-интернатах, детских дошкольных учреждениях мероприятия проводить силами медицинских работников детских поликлиник.

1.6. Обеспечить провизорную госпитализацию больных с лихорадкой неясного генеза и педикулезом, а также лихорадящих больных из очагов сыпного тифа (болезни Брилла).

1.7. Проводить серологическое обследование на сыпной тиф больных с лихорадкой неясного генеза после 5-го дня болезни, а затем вторично через 3-5 дней.

1.8. Иметь в приемных отделениях больниц укладки с набором педикулицидных препаратов для обработки завшивленных больных (приложение N 4).

1.9. Принимать меры административного и экономического воздействия в отношении медицинских работников, допустивших занос и распространение педикулеза в организованных коллективах и стационарах.

 

2. Главному врачу городской станции скорой медицинской помощи НАЛИТОВУ В.Н.

2.1. Обеспечить все машины скорой медицинской помощи педикулицидными средствами.

2.2. Использовать при транспортировке больных с обильным поражением головным, платяным и смешанным педикулезом подручные средства: медицинскую клеенку, полиэтиленовые простыни.

2.3. Передавать информацию о выявлении педикулеза медицинскому персоналу приемных отделений больниц, куда доставлен больной.

2.4. Проводить обязательную обработку санитарного автотранспорта в случаях перевозки больных с обильным платяным педикулезом (при необходимости - головным) своими силами и средствами (приложение N 7).

 

3. Главным врачам межрайонных, районных центром госсанэпиднадзора:

3.1. Обеспечить проведение противоэпидемических мероприятий в очагах эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу.

3.2. Обеспечить действенный санитарно-гигиенический надзор за проектированием, строительством, вводом в эксплуатацию центров временного размещения иммигрантов и беженцев, ночлежных домов, приютов для беспризорных детей, благотворительных столовых и др. подобных учреждений, обращая особое внимание на организацию мероприятий по профилактике и борьбе с распространением педикулеза.

3.3. Осуществлять надзор за проведением в лечебно-профилактических учреждениях, прежде всего психоневрологического профиля, в детских домах, школах-интернатах, домах престарелых, психоневрологических интернатах и в других учреждениях социальной помощи населению мероприятий по борьбе с педикулезом и профилактике эпидемического сыпного тифа.

3.4. Не допускать прием в эксплуатацию вновь построенных, реконструированных, капитально отремонтированных лечебно-профилактических учреждений (предприятий), независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, без обеспечения их дезинфекционными камерами.

3.5. Обеспечить эпидемиологическое расследование каждого очага платяного педикулеза, очагов головного педикулеза - с 5 и более случаями.

3.6. Осуществлять контроль за качеством барьерных осмотров в организованных коллективах.

3.7. Проводить выборочный осмотр на педикулез при любом обследовании больниц, домов для инвалидов и престарелых, школ, школ-интернатов, детских дошкольных учреждений, детских домов, ночлежных домов, приютов специалистами эпидемиологических и гигиенических отделов, ЛДС.

3.8. Передавать информацию:

3.8.1. В детские поликлиники об очаговости головного педикулеза (2-5 случаев) в детских дошкольных учреждениях и школах;

3.8.2. В Дезинфекционную станцию (тел.: 277-19-27, 277-25-53) об очаговости педикулеза с 2 и более случаями в закрытых детских учреждениях.

3.9. Направлять в отдел особо опасных инфекций ЦГСЭН в Санкт-Петербурге копии медицинской документации (историй болезней, выписок из амбулаторных карт) и карт эпидобследования очага на все случаи заболевания эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла не позднее месяца со дня выписки больного из стационара.

3.10. Обеспечить проведение санитарно-просветительской работы по профилактике сыпного тифа и педикулеза.

 

4. Главному врачу Дезинфекционной станции ЦГСЭН в Санкт-Петербурге БОГДЕЛЮ И.С.

4.1. Регистрировать в межрайонных, районных центрах госсанэпиднадзора все случаи платяного педикулеза, выявленного в сан.пропускнике.

4.2. Проводить мероприятия в закрытых детских учреждениях при регистрации групповых очагов головного педикулеза и во всех очагах платяного педикулеза.

 

5. Директору Центра медицинской профилактики ВЛАДИМИРОВОЙ Г.А.

5.1. Проводить широкую санитарно-просветительскую работу по профилактике педикулеза среди различных групп населения.

5.2. Совместно со специалистами Дезстанции ЦГСЭН в Санкт-Петербурге подготовить и издать памятку для населения по обработке лиц с головным педикулезом на дому.

 

6. Приказ Комитета по здравоохранению и Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге N 540/242 от 06.12.93 г. "Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и педикулеза" отменить.

 

7. Контроль за выполнением данного Распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению ТАЙЦА Б.М. и заместителя главного врача Центра госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге КОЛЕСНИКОВА Г.А.

 

Председатель Комитета

по здравоохранению

Администрации Санкт-Петербурга

Ю.В.Павлов

 

Главный государственный

санитарный врач

по Санкт-Петербургу

В.И.Курчанов

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО СЫПНОГО ТИФА

И БОЛЕЗНИ БРИЛЛА (БРИЛЛА-ЦИНССЕРА)

(Методические указания)

 

1. Выявление больных эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла (Брилла-Цинссера).

1.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять больных эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла (далее обе формы заболевания именуются сыпным тифом) или лиц, подозрительных на заболевание сыпным тифом, при оказании всех видом медицинской помощи:

- при обращении населения в лечебно-профилактические учреждения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;

- при оказании медицинской помощи на дому;

- во время пребывания длительно лихорадящих больных с любым диагнозом на стационарном лечении;

- при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными сыпным тифом в очагах инфекции.

1.2. В целях раннего выявления сыпного тифа участковый врач, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта обязан обеспечить активное наблюдение за лихорадящими больными независимо от первичного диагноза, обращая внимание на ранние клинические проявления сыпнотифозной инфекции, и при необходимости проводить консультации с врачом-инфекционистом.

1.3. При оказании медицинской помощи лихорадящему больному на дому медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных участковым врачам-терапевтам, врачам-педиатрам, участковым фельдшерам.

1.4. При продолжительности лихорадки 5 дней и более врач (фельдшер) обязан организовать 2-кратное лабораторное обследование больного на сыпной тиф с интервалом 10-14 дней. До получения результатов исследования больной находится под наблюдением врача.

1.5. Микробиологическая лаборатория, проводящая диагностические исследования на сыпной тиф, при получении положительных результатов обязана немедленно (по телефону, телеграммой, нарочным и т.д.) информировать лечебно-профилактическое учреждение, направившее материал на исследование, и одновременно - территориальный центр Госсанэпиднадзора с последующим направлением письменного сообщения.

1.6. В направлении на госпитализацию длительно лихорадящих больных или больных с диагнозом "подозрение на сыпной тиф", "сыпной тиф" должны быть указаны первоначальные симптомы заболевания, лечение, данные проведенных лабораторных исследований, эпиданамнеза.

1.7. О каждом выявленном случае заболевания сыпным тифом или подозрения на это заболевание медицинский работник лечебно-профилактического учреждения должен информировать центр Госсанэпиднадзора по телефону с последующим направлением "Экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (форма N 058-у) и зарегистрировать его в "Журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060-у).

1.8. Месячные и годовые отчеты о заболеваниях сыпным тифом составляются в соответствии с установленным порядком по формам государственной статистической отчетности (форма N 1 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная)" и форма N 2 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях (месячная, годовая)".

 

2. Мероприятия в эпидемическом очаге сыпного тифа.

Эпидемический очаг сыпного тифа - это место (места) проживания или временного пребывания больного (подозрительного на заболевание) сыпным тифом в течение 21 дня до начала заболевания (максимального срока инкубации), всего периода болезни до его госпитализации в инфекционный стационар (отделение), проведения заключительной дезинфекции (дезинсекции) по месту пребывания больного до госпитализации и прекращения выявления последующих заболеваний. В эпидемический очаг сыпного тифа включаются также места работы, отдыха, лечения, учебы, дошкольные учреждения и др., где больной мог находиться в течение 21 дня до начала заболевания сыпным тифом.

Противоэпидемические мероприятия, независимо от формы заболевания (эпидемический сыпной тиф или рецидивная форма - болезнь Брилла) или подозрения на него, наличия или отсутствия лабораторного подтверждения, проводятся по следующим основным направлениям:

- госпитализация больного в инфекционный стационар (отделение) и проведение дезинфекционный и дезинсекционных мероприятий в очаге;

- эпидемиологическое обследование, включающее в себя определение границ очага и необходимого объема противоэпидемических мероприятий, выявление контактных и источника инфекции для данного больного;

- выявление педикулеза в очаге, организация и проведение противопедикулезных мероприятий;

- медицинское наблюдение за контактными и их лабораторное обследование;

- санитарно-просветительная работа в очаге;

- эпидемиологическое наблюдение за очагом. Противоэпидемические мероприятия в очаге сыпного тифа начинает проводить медицинский работник, заподозривший или выявивший заболевание сыпным тифом, сразу после установления диагноза.

 

3. Госпитализация больного в инфекционный стационар (отделение).

3.1. Больные сыпным тифом или с подозрением на это заболевание госпитализируются в инфекционный стационар (отделение) немедленно по установлении диагноза.

3.2. Не допускается переодевание больного в чистое белье перед отправкой его в больницу.

3.3. При выявлении больного сыпным тифом в стадии реконвалесценции госпитализация его проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям, при этом противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся в полном объеме, независимо от срока выявления больного.

3.4. Дезинфекционные и при необходимости дезинсекционные мероприятия в помещении (квартире, доме, общежитии и др.), где находился больной до госпитализации в инфекционный стационар (отделение), должны быть проведены не позднее 24 часов с момента получения экстренного извещения.

3.5. Транспортные средства (санитарный транспорт или иные транспортные средства) после доставки больного подвергают дезинфекции (дезинсекции).

 

4. Эпидемиологическое обследование.

4.1. Эпидемиологическое обследование очага сыпного тифа должно быть проведено специалистами территориального центра госсанэпиднадзора в течение 24 часов после получения экстренного извещения о случае заболевания или подозрения на заболевание сыпным тифом (форма N 058-у) или информации о положительных результатах лабораторных исследований на сыпной тиф.

4.2. Эпидемиологическое обследование проводит врач-эпидемиолог. Информация о начале проведения эпидемиологического обследования очага сыпного тифа должна быть направлена в отдел особо опасных инфекций центра госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации, специалисты которого контролируют, а при необходимости принимают непосредственное участие в проведении эпидобследования.

4.3. Целью эпидобследования является определение границ очага, выявление контактных (в том числе источников инфекции для данного больного и последующих заболевших), уточнение объема противоэпидемических, дезинфекционных и противопедикулезных мероприятий.

 

5. Определение границ очага и выявление контактных.

Для определения границ очага и выявления круга контактных важное значение имеет правильно собранный участковым врачом (фельдшером) эпиданамнез, данные, полученные врачом-эпидемиологом (помощником эпидемиолога) путем опроса больного, его родственников, сотрудников и других лиц из окружения больного по месту проживания, работы, учебы или иных условиях, контактировавших с больным.

5.1. С целью определения источника инфекции среди лиц, контактировавших с больным до начала его заболевания в течение максимального срока инкубации (21 день), не считая последнего дня инкубации, врач-эпидемиолог анализирует медицинскую документацию (амбулаторные карты, амбулаторные журналы, истории болезни, журналы регистрации больничных листов и др.) предполагаемых источников инфекции.

Среди контактных выявляются также лица, профессионально связанные с риском заражения сыпным тифом (работники транспорта, бань, парикмахерских, санитарных пропускников, ночлежных домов, гардеробов, работники, связанные с сортировкой поношенной одежды и др.).

5.2. Устанавливаются факты посещения больным объектов, в которых могло произойти заражение, в частности, бань, парикмахерских, ночлежных домов (домов социальной защиты), приобретения поношенной одежды, поездок на поездах дальнего следования и т.п.

По выявленным фактам организуется обследование этих объектов, с привлечением специалистов санитарных отделов центров Госсанэпиднадзора и при необходимости заинтересованных ведомств, в чьем подчинении находятся обследуемые объекты.

При обследовании выявляются нарушения, способствующие передаче инфекции, принимаются необходимые меры по их устранению.

 

6. Выявление педикулеза в очаге сыпного тифа.

6.1. Выявление лиц, пораженных педикулезом, проводится медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений при посещении больного до установления и при установлении диагноза сыпного тифа (подозрении), во время наблюдения за контактными в очаге, а также специалистами центра Госсанэпиднадзора при проведении эпидемиологического обследования очага, работниками центров госсанэпиднадзора, дезстанций, государственных унитарных дезинфекционных предприятий при проведении ими дезинфекции и дезинсекции в очаге. Особое внимание уделяется выявлению платяного педикулеза.

6.2. Объем необходимых дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий в очаге определяется совместно работниками центра госсанэпиднадзора, дезстанций и ГУДП.

6.3. При наличии педикулеза в очаге проводится обязательная обработка очага с применением камерного метода дезинфекции вещей, постельных принадлежностей и др.

 

7. Медицинское наблюдение за контактными и их лабораторное обследование.

Медицинское наблюдение за контактными проводится с целью выявления последующих заболеваний сыпным тифом в очаге. Последующие заболевания выявляются среди лиц, общавшихся с больным с последнего дня инкубации и весь период болезни до его госпитализации по месту жительства (квартира, дом, общежитие, номер гостиницы, больничная палата и т.п.), где был больной, до проведения там заключительной дезинфекции (дезинсекции).

Наблюдение за контактными осуществляют медицинские работники лечебно-профилактического учреждения.

7.1. Медицинское наблюдение за контактными при отсутствии педикулеза в очаге осуществляется в течение 25 дней (с учетом максимального срока инкубационного периода) со дня госпитализации больного и проведения в очаге заключительной дезинфекции (дезинсекции) с обязательной ежедневной термометрией (утром и вечером).

7.2. При выявлении в очаге платяного или смешанного педикулеза медицинское наблюдение за контактными в очаге устанавливается в течение 71 дня (с учетом продолжительности цикла развития вшей) с ежедневной термометрией первые 25 дней (утром и вечером). Дальнейшее наблюдение проводится каждые 10 дней до окончания срока наблюдения (для контроля за эффективностью противопедикулезных обработок).

7.3. Контактные, у которых в период медицинского наблюдения выявляется повышение температуры тела и (или) появляются высыпания на коже, сходные с сыпнотифозными высыпаниями, подлежат немедленной госпитализации для уточнения диагноза.

7.4. Лабораторному обследованию на сыпной тиф в очаге сыпного тифа подлежат:

- лица из числа вероятных источников инфекции (лица, перенесшие в течение последних 3-х месяцев какое-либо заболевание, сопровождавшееся лихорадкой);

- лица профессионально связанные с риском заражения сыпным тифом;

- все контактные с выявленным педикулезом, независимо от вида вшей;

- все контактные с больным в сельской местности, независимо от состояния здоровья и наличия или отсутствия педикулеза;

- все контактные без определенного места жительства (бомжи).

Показания к лабораторному обследованию могут быть расширены по усмотрению врача-эпидемиолога, проводящего эпидобследование в данном очаге.

7.5. Исследования крови от контактных проводятся одним из методов серологической диагностики, используемых в данной микробиологической лаборатории.

Предпочтительно использование РСК и РНГА. Обследование проводится обязательно двукратно с интервалом в 10-14 дней независимо от результатов первого исследования.

Исследования проводятся в микробиологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений или центров госсанэпиднадзора.

7.6. Забор крови у лиц, подлежащих лабораторному обследованию на сыпной тиф, проводит медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения.

7.7. Лица с положительными серологическими реакциями в диагностических титрах при первичном обследовании или в парных сыворотках, независимо от результатов ежедневной термометрии, подлежат обязательной госпитализации для уточнения диагноза.

 

8. Санитарно-просветительная работа в очаге сыпного тифа.

Санитарно-просветительная работа в очаге проводится работниками лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих медицинское наблюдение за контактными, специалистами центра госсанэпиднадзора при проведении эпидемиологического обследования и последующего наблюдения за очагом.

Контактным сообщаются необходимые сведения о клинических проявлениях заболевания сыпным тифом, о путях и факторах передачи инфекции, о профилактике педикулеза, о необходимости соблюдения мер личной гигиены, методах обработки при обнаружении вшей.

Одновременно вопросы профилактики сыпного тифа и методов борьбы с педикулезом доводятся через средства массовой информации до сведения населения в данном населенном пункте.

 

9. Эпидемиологическое наблюдение за очагом сыпного тифа.

Эпидемиологическое наблюдение за очагом сыпного тифа включает контроль со стороны центра госсанэпиднадзора за своевременным и полным проведением необходимого объема противоэпидемических мероприятий всеми задействованными медицинскими учреждениями, структурными подразделениями центра госсанэпиднадзора, дезинфекционными учреждениями и заинтересованными ведомствами.

 

10. Завершение противоэпидемических мероприятий в очаге сыпного тифа.

10.1. Работа в очаге эпидемического сыпного тифа или болезни Брилла считается завершенной после окончания срока медицинского наблюдения за контактными, получения результатов лабораторных исследований, уточненных диагнозов, выявления источника инфекции, после полной ликвидации педикулеза в очаге.

10.2. Все данные о результатах эпидемиологического обследования очага заболевания эпидемическим сыпным тифом (болезнью Брилла) и проводимых противоэпидемических мероприятиях с заключением о путях, факторах и источнике инфекции вносятся в карту эпидемиологического обследования очага (ф. (357/у). Копия карты по окончании эпидобследования и наблюдения за очагом направляется в отдел особо опасных инфекций центра госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. Копия эпидкарты вместе с копией истории болезни, выпиской из амбулаторной карты больного сыпным тифом направляется в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России.

 

Методические указания утверждены приказом МЗ РФ N 342 от 26.11.98.

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО

СЫПНОГО ТИФА И БОЛЕЗНИ БРИЛЛА (БРИЛЛА-ЦИНССЕРА)

(Методические указания)

 

Сыпной тиф - острая трансмиссивная инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями Провачека, передаваемая вшами и характеризующаяся циклическим течением с лихорадкой, интоксикацией, тифозным состоянием, специфическими кожными высыпаниями, поражением центральной нервной системы и сосудистого аппарата. Различают и регистрируют две формы сыпного тифа - эпидемический (вшивый) сыпной тиф и рецидивный сыпной тиф (болезнь Брилла).

Естественная восприимчивость людей к сыпному тифу высокая. Все, не болевшие этой инфекцией в прошлом, независимо от возраста и пола, заболевают клинически выраженным сыпным тифом при наличии условий, обеспечивающих заражение.

Постинфекционный иммунитет стойкий и длительный, однако могут отмечаться рецидивы, связанные с возможностью многолетнего пребывания возбудителя в организме человека и внезапной активизацией инфекционного процесса, проявляющегося болезнью Брилла.

 

МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ. В месте укуса, в результате действия фермента, находящегося в слюне вши, возникает зуд. Заражение человека происходит при втирании экскрементов вшей с содержащимися в них риккетсиями в ранку укуса или в расчесы. При самом укусе вшами заражение не происходит, так как в слюнных железах вшей возбудитель сыпного тифа отсутствует. В казуистических случаях возможно такое заражение воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших фекалий вшей и при попадании их на конъюнктиву глаз.

 

ПАТОГЕНЕЗ. попав в организм человека, риккетсии Провачека проникают в эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, в которых они размножаются и гибнут, выделяя токсин. Под действием токсина клетки эндотелия набухают, происходит их разрушение и десквамация. Из разрушенных клеток риккетсии вновь поступают в кровь, часть из них гибнет, высвобождая токсин, остальные вновь проникают в клетки эндотелия кровеносных сосудов. Подобный процесс, без видимых клинических проявлений, продолжается до тех пор, пока не наступит достаточное количественное насыщение организма риккетсиями и их токсином, а вследствие этого - и соответствующие количественные функциональные и органические изменения в сосудах, органах и тканях. Этот процесс соответствует инкубационному периоду и первым 1-2 дням лихорадочного периода.

Высвобождающийся токсин риккетсии оказывает вазодилатационный эффект, особенно в системе мелких сосудов-капилляров, прекапилляров, артериол, венул, в которых нарушается микроциркуляция вплоть до образования паралитической гиперемии и замедления тока крови. В результате этого создаются условия, способствующие развитию гиалиновых тромбов в местах паразитирования риккетсии, где произошла деструкция эндотелия сосудов, с последующим образованием в органах и тканях специфической сыпнотифозной гранулемы, представляющей собой микроскопически выявляемые скопления вокруг участка повреждения сосудов полиморфно-ядерных клеточных элементов и макрофагов, именуемых в литературе узелками Попова-Давыдовского. Больше всего их образуется в головном мозге, коже, надпочечниках, миокарде. Все это приводит к резкому нарушению функционального состояния нервной системы ("сыпнотифозный менингоэнцефалит"), нарушению кровообращения. Риккетсии могут обнаруживаться в органах и тканях с последних дней инкубационного периода и до 3-6 дня нормализации температуры. У некоторых лиц риккетсии могут сохраняться и после выздоровления, вызывая через много лет рецидив сыпного тифа (болезнь Брилла).

Обратное развитие морфологических изменений начинается с 18-20 дня от начала болезни и завершается в основном к концу 4-5 недели, а иногда и позже.

Инфекционный процесс при сыпном тифе сопровождается развитием стойкого и длительного иммунитета. Возникает он вскоре после заражения, в течение лихорадочного периода является "нестерильным", т.е. развивается в присутствии микроба. Многие исследователи у нас и за рубежом и в последующем рассматривают иммунитет как нестерильный, вследствие возможного длительного персистирования риккетсии Провачека в организме перенесших сыпной тиф.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Отмечается отечность мозговых оболочек, набухание вещества мозга и кровоизлияние в вещество его. Наблюдаются дряблость миокарда. В надпочечниках выявляется отек коркового слоя и капсулы, кровоизлияния в коре. Селезенка значительно увеличена, ее ткань гиперемирована. Часты пневмонии. В большинстве тканей гистологически обнаруживаются узелки Попова-Давыдовского.

 

КЛИНИКА. Инкубационный период длится от 5 до 25 дней, чаще 10-14 дней.

В течение болезни можно выделить три периода:

1) начальный период - первые 4-5 дней болезни от начала повышения температуры до появления характерной сыпи;

2) период разгара болезни - длится от 4 до 8 дней от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния;

3) период выздоровления - от начала падения температуры и длится до полного исчезновения всех клинических проявлений болезни.

 

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД. Продромальные явления отсутствуют, иногда в конце инкубации отмечаются небольшая головная боль, ломота в теле, познабливание.

Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры до высоких цифр, появления чувства жара, слабости, иногда легкого познабливания и возможной потливости, головокружения, головной боли, ломоты во всем теле, жажды и потери аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно головная боль, которая с первых дней становится мучительной. Температура тела повышается ко 2-3-му дню болезни и устанавливается в пределах 38,5-40,5 град. С и даже выше (иногда она достигает максимальной величины к концу первых суток).

В дальнейшем лихорадка имеет постоянный характер, реже - ремитирующий (с небольшим понижением на 4-й, 8-й и 12-й день болезни). Отмечаются бессонница, боль в мышцах, суставах рук и ног, обостренность восприятия, раздражительность и беспокойство, переходящие в состояние эйфории и возбуждения, вследствие чего первые 1-2 дня больные могут оставаться на ногах. Иногда вместо эйфории наблюдается состояние заторможенности. Может быть повторная рвота.

Объективно выявляются выраженная гиперемия лица, конъюктив (склерит, "кроличьи глаза", "красные глаза на красном лице"), кожи шеи и верхней части туловища, легкая анемия, одутловатость лица, положителен симптом щипка. Возможны герпетические высыпания на губах и коже носа. Язык суховат и обложен белым налетом. Эти явления прогрессируют в течение первых 2-3 дней.

С 3 дня заболевания можно наблюдать симптом Киари-Авцына, т.е. конъюктивальную сыпь, располагающуюся на переходных складках конъюктив в виде единичных петехии, а также энантему на мягком небе (симптом Розенберга), которая предшествует появлению экзантемы. Отмечаются умеренная тахикардия и приглушенность тонов сердца, гипотония, умеренная одышка. Наблюдается тремор языка (симптом Говорова - Годелье). Иногда у больных отмечается слабо выраженный общий дрожательный синдром. Перкуторно определяется увеличение печени и селезенки. С первых дней может наблюдаться инициальный бред, который чаще проявляется в разгар болезни.

 

ПЕРИОД РАЗГАРА БОЛЕЗНИ. Разгар болезни наступает на 4-5 день заболевания с появления обильной розеолезно-петехиальной сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, боковых поверхностях шеи с последующим распространением на кожу боковых поверхностей туловища, груди, живота, сгибательных поверхностей рук и внутренних поверхностей бедер. Размеры элементов обычно не более 3 мм. Различают первичные петехии - на неизмененной коже и вторичные - в центре розеол. Иногда сыпь можно обнаружить на ладонной поверхности и почти никогда не бывает сыпи на лице. Розеолы и петехии располагаются внутрикожно, поэтому они кажутся плоскими и расплывчатыми, с неровными краями, элементы сыпи не сливаются. точечные петехии можно обнаружить с помощью феномена жгута даже с 3 дня болезни. Элементы сыпи в течение 3-5 дней имеют розовую, ярко-красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехии становятся пигментированными. Через 7-9 дней от начала высыпания сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. Новых подсыпаний, как правило, не бывает, в тяжелых случаях может быть подсыпание геморрагической сыпи, что является плохим прогностическим признаком.

В редких случаях сыпь может быть только розеолезной или розеолезно-папулезной или полностью отсутствовать. Более выраженными становятся симптом щипка, пятна Киари-Авцына и энантема, а также нарушения со стороны сосудистого аппарата и центральной нервной системы.

Значительно усиливаются головная боль и бессонница, нарастают слабость, тифозный статус. Возможен инфекционный делирий с галлюцинациями и бредом. Характерны возбужденность больного, беспокойство, суетливость. Иногда больные ведут себя агрессивно, вскакивают с кровати, пытаются бежать. Инфекционные психозы и бред иногда приобретают систематизированный характер, часто отражающий профессиональную деятельность или бытовые отрицательные ситуации (бред ревности). Могут наблюдаться умеренные менингиальные симптомы, при незначительном плеоцитозе и слабо выраженных регидности мышц затылка, симптомах Керинга и Брудзинского. Наблюдается более четкая симптоматика поражения некоторых черепно-мозговых нервов - легкая сглаженность одной из носогубных складок; типичны одутловатость лица и дрожание языка, иногда девиация (отклонение его в сторону), больной показывает язык толчками "Симптом спотыкания языка о зубы", отмечается гиперестезия кожи.

Почти у всех больных в большей или меньшей степени выражен общий тремор, могут наблюдаться снижение слуха, полиневриты.

Нарастает нарушение кровообращения. Пульс частый, слабого наполнения, особенно резко уменьшается диастолическое давление. Границы сердца расширены, тоны сердца становятся глухими, выслушивается систолический шум на верхушке. На ЭКГ выявляются признаки диффузного миокардита: уменьшение общего вольтажа зубцов, удлинение интервала PQ, расширение и зазубренность комплекса QRS, уплощенный или отрицательный зубец Т, предсердные или желудочковые экстрасистолы, высокий систолический показатель. В это время может развиться коллапс: больной в прострации, коже покрыта холодным потом, губы синюшны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, диастолическое артериальное давление низкое или не определяется, тоны сердца не прослушиваются.

Со стороны органов дыхания почти всегда регистрируется одышка. На высоте болезни выявляются трахеобронхит и очаговая пневмония. Аппетит значительно снижен или совершенно отсутствует, сильно беспокоит жажда. Язык сухой, неотечен, обложен густым серо-грязным налетом, может принимать бурую окраску, нередко появляются глубокие трещины. Живот обычной формы, печень и селезенка увеличены у большинства больных, отмечается задержка стула, метеоризм. Диурез уменьшен, но увеличивается в основном одновременно с "температурными кризами", у некоторых больных отмечается парадоксальная ишурия, когда мочеиспускание происходит каплями при переполненном мочевом пузыре, у тяжело больных возможно непроизвольное мочеиспускание. В моче обнаруживают белок, единичные сернисные и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве).

В начальном периоды болезни, с 3-5 дня, и в период разгара болезни характерны тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с некоторым палочкоядерным сдвигом, зозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ. Период разгара болезни длится 8-12 дней в нелеченных случаях. В период реконвалесценции кровь нормализуется, проходя стадию постинфекционного лимфоцитоза.

 

ПЕРИОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ. Первыми признаками выздоровления являются снижения температуры ускоренным лизисом или кризисом, которая нормализуется в течение 2-3 суток, что сопровождается уменьшением интоксикации и соответственно тифозного статуса (просветление сознания) и признаков делирия. Симптомами - предвестниками снижения лихорадки являются побледнение или угасание розеолезных элементов сыпи.

К 3-5 дню нормальной температуры нормализуются частота пульса и дыхания, сокращаются до нормы размеры печени и селезенки, восстанавливается нормальное артериальное давление.

Однако, несмотря на улучшение общего состояния, у больных отмечается умеренная адинамия и слабость, сохраняется гиперестезия кожи. Эти явления держатся 7-11 дней.

В период выздоровления может наблюдаться психическая астения с проявлениями нервозности, капризности, плаксивости, легкой возбудимости. Память и логика долго остаются сниженными, ассоциации поверхностны, речь часто медленная, слова подбираются с трудом.

На 12 день нормальной температуры, при отсутствии осложнений, больные могут быть выписаны. Полное выздоровление наступает примерно через месяц после нормализации температуры. Мышечная слабость сохраняется 2-3 месяца.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СЫПНОГО ТИФА. Болезнь может протекать в легкой (у 10-20% больных), наиболее типичной, среднетяжелой (у 60-65% больных), тяжелой (у 10-15% больных) и очень тяжелой формах (молниеносный тиф).

При легкой форме температура обычно не превышает 38,5 град. С, явления интоксикации незначительны, тифозное состояние всегда отсутствует, сознание неизменно или больные несколько заторможены, головная боль и бессонница умерены. Преобладает розеолезная сыпь, с незначительным количеством петехий. Печень и селезенка увеличены примерно у трети больных. Лихорадка длится до 9 дней и лишь иногда 10-12 дней. Больные всегда выздоравливают. Легкое течение свойственно лицам молодого возраста и особенно детям.

Среднетяжелая форма наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов и встречается у большинства больных. Явления интоксикации ярко выражены. Повышение температуры доходит до 39,5 град. С. Часто регистрируются тифозный статус, галлюцинации и бред. Печень и селезенка увеличены. Лихорадочный период длится в среднем 12-14 дней.

Тяжелая форма характеризуется более интенсивным развитием симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие значительной интоксикации. Пульс частый - до 140 ударов в 1 мин. (опережает температуру). Артериальное давление падает до 70-80 ммт.ст. Тоны сердца глухие, наблюдается акроцианоз, тахипнос, возможны патологические ритмы дыхания. Кроме рано появляющихся резкого возбуждения, сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тормозной реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления судорог, нарушения глотания, дизартрию и т.д. Температура тела достигает 40-41,5 град С. Сыпь преимущественно петехиальная, с возможными истинными геморрагиями, что является угрожающим признаком. Возможно кровоизлияние в надпочечники с развитием инфекционно-токсического шока.

При очень тяжелой форме (молниеносный тиф) вследствие тяжелой интоксикации и изменений в надпочечниках больные погибают с явлениями инфекционно-токсического шока. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще отмечается у пожилых людей.

Иногда встречаются атипичные формы болезни, когда те или иные симптомы отсутствуют или проявляются в нехарактерном для сыпного тифа виде. Подобные формы могут быть следствием раннего применения антибиотиков.

 

РЕЦИДИВНЫЙ СЫПНОЙ ТИФ, или БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА (БРИЛЛА-ЦИНССЕРА) - острая циклическая инфекционная болезнь, проявляющаяся через многие годы у лиц, переболевших эпидемическим сыпным тифом, характеризующаяся более легким течением и типичным клиническим симпотомокомплексом.

Рецидивная природа этого заболевания доказана выделением риккетсий из лимфатической ткани умерших, в анамнезе которых был ранее перенесенный эпидемический сыпной тиф.

Патогенез и клиническая картина при болезни Брилла те же, что и при эпидемическом сыпном тифе, но относительно менее выражена риккетсиозная интоксикация.

Как и эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилла начинается остро с появления чувства жара, иногда с легким познабливанием, слабости, головной боли, бессонницы, потери аппетита. Эти явления нарастают в течение 2-3 дней, когда больные остаются еще на ногах. Головная боль с первых дней становится почти всегда очень сильной и мучительной. Характерна стойкая бессонница.

Температура достигает максимума к 4-5-му дню болезни (39-40,5 град. С). Средняя длительность лихорадочного периода 8-10 дней. С первых дней болезни обычно появляется гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи и верхней трети туловища, умеренный цианоз губ, положительный симптом щипка, симптом Киари-Авцына, энантема на слегка гиперемированной слизистой мягкого неба.

У большинства больных отмечается обильная типичная розеолезно-петехиальная сыпь, розеолы могут быть более крупными, чем при сыпном тифе, наблюдаются и розеолезно-папулезные элементы; петехиальные элементы могут быть скудными и даже отсутствовать. Сыпь сохраняется в течение 3-7 дней.

Наблюдается одышка, но чаще дыхание соответствует температуре. Нередко отмечается тахикардия и гипотония. Тоны сердца приглушены, иногда значительно, может выслушиваться систолический шум. Выявляются явления миокардита. Аппетит снижен или отсутствует, язык обложен. Печень и селезенка умеренно увеличены. Часто наблюдаются олигурия, изредка - парадоксальная ишурия. Отмечается незначительная альбуминурия.

Серьезные психические нарушения наблюдаются редко, но могут быть эйфория и возбужденность больных или заторможенность, умеренный делирий, иногда деперсонализация, двигательное возбуждение в той или иной степени отмечаются часто. Возможен общий тремор (дрожание губ и конечностей, особенно пальцев рук, незначительная дизартрия), легкая сглаженность носогубных складок, девиация языка, симптом Говорова-Годелье, симптомы менингизма. Один или несколько из этих симптомов, чаще симптом Говорова-Годелье и гиперестезия кожи, появляются уже на 3-4 день болезни. Нередко отмечается неврит слухового нерва. Тяжелое течение встречается только у пожилых лиц.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы исчезают к 5-7 дню нормальной температуры.

Реконвалесценция протекает легче и короче, чем при эпидемическом сыпном тифе. Сердечно-сосудистая деятельность восстанавливается к 5-7 дню нормальной температуры, и лишь у некоторых больных в более поздние сроки наблюдается постинфекционный миокардит. Восстановление функций центральной нервной системы наступает к 15-17 дню нормальной температуры. Размеры печени и селезенки нормализуются к 3-4 дню периода реконвалесценции (нормализации температуры).

При бесконтрольном, сверхраннем начале антибиотикотерапии (1-2 дни болезни) возможны ранние рецидивы сыпного тифа.

В условиях завшивленности больные болезнью Брилла могут явиться источником заболеваний эпидемическим сыпным тифом.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ возникают при позднем начале лечения и плохом уходе за больным. Возможно развитие коллапса, тромбозов, тромбоэмболий, разрывов мозговых сосудов, с явлениями парезов и даже параличей, кишечных кровотечений, миокардита, инфаркта, психозов периода реконваленсценции и более поздних, полирадикулоневритов, поражений ядер черепно-мозговых нервов, а также вторичных пневмоний, отитов и паротитов, абсцессов, фурункулеза, пиелита, пиелоцистита. Применение антибиотиков резко снижает возможность осложнений.

 

ДИАГНОСТИКА СЫПНОГО ТИФА. В начальном периоде болезни, вплоть до 6-7 дня, сыпной тиф может быть диагностирован только клинически.

Лабораторное подтверждение диагноза осуществляется с помощью высокочувствительных серологических реакций (РСК и РНГА с риккетсиями Провачека), которые становятся положительными не ранее 8-10 дня болезни. Реакция связывания комплимента (РСК) является одной из наиболее употребительных для распознавания как клинически выраженных случаев, так и стертых форм сыпнотифозной инфекции. Комплементсвязывающие антитела обнаруживаются с 5-7 дня болезни у 50-60%, а с 10 дня - у 100% больных сыпным тифом. Максимальные титры антител (1:320 - 1:5120) регистрируются на 2-3 неделе болезни. Диагностическим титром при однократном определении следует считать 1:160. Более достоверным считается определение антител в динамике (через 5-7 дней после предыдущего исследования). Для ретроспективной диагностики сыпного тифа диагностическими титрами являются 1:10 - 1:20, так как Комплементсвязывающие антитела к риккетсиям Провачека сохраняются до 10 лет и более.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) дает возможность диагностировать свежие случаи сыпного тифа, она положительна у большинства больных уже с 3-5 дня болезни. Максимальные титры антител (1:6400 - 1:12800) регистрируются на 2-3-й неделе болезни. Диагностический титр при однократном определении в РНГА - 1:1000. Более достоверным является определение антител в динамике.

Наиболее проста реакция агглютинации (РА), но применяется она редко, так как менее чувствительна, чем РСК и РНГА; диагностический титр реакции - 1:160. Она высокочувствительна при применении антигена, полученного из риккетсий, выращенных во вшах (реакция Вейгля).

Для обнаружения специфических антител против риккетсий могут быть использованы реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный метод(ИФА). Для выявления антигенов риккетсий Провачека может применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР).

При первичном сыпном тифе выявляются антитела IgM класса, а при болезни Брилла - IgG класса. Для дифференцировки антител IgM и IgG классов применяют цистеиновую пробу или пробу с 2-меркаптоэтанолом.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. В начальном периоде сыпной тиф необходимо дифференцировать с гриппом, очаговой пневмонией, менингитами, геморрагическими лихорадками, а в разгар болезни - с брюшным тифом и паратифами, клещевым сыпным тифом, лекарственной болезнью, трихинеллезом, различными эритемами, орнитозом и т.д.

Несмотря на наличие сходных жалоб и некоторых объективных данных (гиперемия лица, шеи и конъюктив, тахикардия), ГРИПП отличается более острым началом (больной называет не только день, но и час начала болезни), резкой слабостью, развивающейся в первый же день болезни, наличием постоянной обильной потливости, отсутствием одутловатости лица и анемии его; а также симптома Говорова-Годелье. При гриппе не бывает сыпи и увеличения селезенки. Головная боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и височных областях, характерна боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. При сыпном тифе отсутствует катаральный синдром (ринит, трахеит, бронхит).

Дифференциация сыпного тифа с ОЧАГОВЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ осуществляется с учетом характеристики дыхания, физикальных данных, расхождения крыльев носа при дыхании, кашля, умеренной потливости, возможного болевого синдрома в области груди, отсутствия сыпи, симптома Киари-Авцына, симптомов поражения центральной нервной системы и рентгенологических данных.

 

МЕНИНГИТЫ дифференцируются от сыпного тифа по наличию выраженного менингеального синдрома (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). Решающим в диагностике является анализ спинномозговой жидкости.

 

При ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЛИХОРАДКАХ, особенно с почечным синдромом более выражена гиперемия лица и конъюктив, сыпь носит характер необильных точечных геморрагий, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях. Характерны рвота, икота, боли в пояснице и животе, типичны жажда и олигурия. Наблюдаются эритроцитоз, нормальная или ускоренная СОЭ, повышение остаточного азота крови, сематурия, альбуминурия, цилиндроурия.

 

При БРЮШНОМ ТИФЕ характерны бледность кожных покровов лица, общая адинамия и вялость. Язык уплощен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее увеличение печени и селезенки. Сыпь скудная розеолезная, появляется не ранее 8 дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, с последующими подсыпаниями. В крови лейкопения с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения.

 

Дифференциация сыпного тифа и КЛЕЩЕВОГО СЫПНОГО ТИФА, встречающегося в районах Сибири и Дальнего Востока, основывается на характерных симптомах: наличие у большинства больных первичного аффекта на месте укуса клеща, представляющего собой плотный инфильтрат коричневого или бурого цвета до 1,5 см в диаметре с возможным некрозом в центре, регионарного лимфаденита, развивающегося почти одновременно с первичным аффектом. Розеолезнопапулезная сыпь при этом заболевании яркая, распространена по всему телу, появляется рано - на 2-4 дни болезни.

 

Аллергическая форма ЛЕКАРСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, возникающей при лечении сульфаниламидами и антибиотиками различных заболеваний, сопровождающихся острыми лихорадками (грипп, пневмония и т.д.), нередко смешивается с сыпным тифом, особенно при появлении сыпи на 4-5 день болезни. Однако элементы сыпи при этом чаще эксудативного характера, иногда розеолезно-папулезные, выступают над поверхностью кожи, весьма обильны на всех участках тела, но больше на разгибательной поверхности суставов, имеют тенденцию к слиянию. Отмечается лимфаденопатия, селезенка обычно не увеличивается.

 

В клинической картине ТРИХИНЕЛЛЕЗА характерны отек лица и век, головная боль и боль во всех группах мышц при движении и пальпации, умеренный конъюнктивит, болезненность при движении глаз. Сыпь обильная, может быть розеолезно-папулезной, уртикальной и даже петехиальной. Возможны подсыпания. Типична гиперэозинофилия. В анамнезе - указание на употребление в пищу сырой свинины и групповая заболеваемость.

 

Различные ЭРИТЕМЫ - эксудативная и многоформная - отличаются от сыпного тифа тем, что сыпь при них покрывает все тело, в том числе и лицо. Эритеатозно-эксудативные элементы обычно крупных размеров и часто сливаются между собой. Увеличиваются периферические лимфатические узлы и селезенка. Выражены потливость, озноб. Типичны боли в суставах. Для многоформной эритемы характерна симметричность расположения сыпи. После отцветания ее отмечается шелушение.

 

ЛЕЧЕНИЕ. Заболевшие сыпным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение больных должно быть комплексным - этиотропным, патогенетическим и симптоматическим при условии правильного ухода.

Эриотропное лечение осуществляется с помощью препаратов тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, диоксициклин) и левомицетина. Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3-0,4 г, а левомицитин - 0,5 г 4 раза в сутки для взрослых (детям лекарства назначают соответственно возрасту). Показано, что однократный прием 100 мг диоксициклина обеспечивал обрывание течения сыпного тифа.

Больным, у которых оральный прием препаратов затруднен, проводят парентеральное введение тех же препаратов в указанных дозах и схемах. При тяжелом и очень тяжелом течении болезни тетрациклины можно вводить внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки.

При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5-2 суток и поэтому обычно с 3 дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней. Длительность курса лечения обычно 4-5 дней.

Патогенетическая терапия включает внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия по 500-600 мл). Применяют оксигенотерапию (кислород вводят с помощью носовых катетеров или маски). При нарушении кровообращения вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, а также коргликон и строфантин), которые назначают по показаниям. В случае выраженного возбуждения больных и делирия применяют бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, седуксен и другие транквилизаторы. Успокаивающее влияние оказывает обтирание теплой водой (37-38,5 град С). При тяжелом и очень тяжелом течении болезни проводится интенсивная терапия с использованием антибиотиков, при инфекционно-токсическом шоке показаны гормоны (преднизолон, дексаметазон) короткими курсами.

При делирии назначают бромиды, барбитураты, аминазин, галоперидол или оксибутират натрия. Показаны анальгетики, сердечные гликозиды, сосудистые аналептики, антикоагулянты.

Важен туалет ротовой полости (профилактика гнойного паротита), уход, гигиена кожи (пролежни).

Постельный режим показан до 5-6 дня нормальной температуры, далее больным разрешается вставать. Выписка должна проводиться не ранее 12 дня нормальной температуры.

 

Методические указания утверждены приказом МЗ РФ N 342 от 26.11.98.

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

"КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ПЛАНОВОМУ ОСМОТРУ

НА ПЕДИКУЛЕЗ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОПЕДИКУЛЕЗНЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

 

1. Медицинские работники амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров, детских домов, домов ребенка, детских дошкольных учреждений, учреждений общего и профессионального образования, учреждений системы социального обеспечения, медицинских предприятий независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности обязаны осуществлять активное выявление лиц с педикулезом при оказании медицинской помощи и проведении профилактических осмотров. Осмотру на педикулез подлежат:

1.2. Учащиеся учреждений общего и профессионального образования - не реже 4-х раз в год после каждых каникул, ежемесячно - выборочно (не менее четырех-пяти классов), и за 10-15 дней до окончания учебного года. Осмотры проводит медицинский персонал учреждений с возможным привлечением преподавателей.

1.3. Учащиеся школ-интернатов, дети, проживающие в детских домах, домах ребенка, приютах и т.д. - осматриваются при поступлении, затем еженедельно, а также после возвращения с каникул, из кратковременных отпусков и т.п. Осмотр проводит медицинский персонал с возможным привлечением воспитателей.

1.4. Дети, выезжающие в детские оздоровительные учреждения, лагеря труда и отдыха, до выезда осматриваются медицинским персоналом поликлиник по месту жительства. Во время нахождения в местах отдыха осмотр детей проводит медицинский персонал лагеря перед каждой помывкой и перед возвращением в город (за 1-3 дня).

1.5. Дети, посещающие дошкольные учреждения, осматриваются медработниками учреждения (врачом, медсестрой) не реже 1 раза в неделю.

1.6. Работники предприятий осматриваются медработниками поликлиники и (или) медсанчастей при профосмотрах, диспансеризациях.

1.7. Лица, находящиеся в учреждениях системы социального обеспечения, других благотворительных организаций осматриваются медперсоналом при поступлении, а затем 2 раза в месяц, а также при возвращении в учреждение после отсутствия.

1.8. Больные, поступившие на стационарное лечение, осматриваются медицинской сестрой приемного отделения, а при длительном лечении - медицинской сестрой лечебных отделений не реже 1 раза в 10 дней, а также при возвращении в стационар после отсутствия. Запрещается отказ от госпитализации по основному заболеванию из-за выявленного педикулеза. Если больной поступает в стационар, минуя приемное отделение, осмотр его проводится на отделении. при обнаружении лиц с педикулезом проводится санитарная обработка пациента силами мед.персонала лечебного учреждения с обязательной дезкамерной обработкой постельных принадлежностей, постельного и нательного белья. Все лица, находившиеся в одной палате с выявленным педикулезным пациентом, осматриваются на педикулез, при необходимости проводятся дополнительные дезинфекционные мероприятия, на отделении проводится беседа по профилактике педикулеза.

1.9. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений проводят осмотр пациентов на педикулез при обращении за медицинской помощью, при направлении на стационарное лечение, в организованные коллективы (санатории, дома отдыха, детские учреждения), проживающих в общежитиях, одиноких, престарелых, хронически больных, инвалидов, лиц без определенного места жительства и т.п.

 

2. При проведении осмотров на педикулез учету подлежат лица, у которых при осмотре выявлены как жизнеспособные, так и нежизнеспособные вши в любой стации развития (яйцо-гнида, личинка, взрослое насекомое). Каждый выявленный случай педикулеза заносят в медицинскую документацию: "Медицинскую карту стационарного больного" (ф.N 003-1/у), "Медицинскую карту амбулаторного больного" (ф.N 025/у-87), "Историю развития ребенка" (ф.N 112у), "Медицинскую карту больного грибковыми заболеваниями" (ф.N 065-1/у), "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (ф.N 025-1/у), "Медицинскую карту больного венерическими заболеваниями" (ф.N 065у). В общепринятом порядке каждый случай выявленного педикулеза вносить в Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф.N 025-2у), "Талон амбулаторного пациента" (ф.N 025-10/у-97), а также в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф.N 060/у). В отчетных формах "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" N 1 (ежемесячно) и N 2 (ежегодно) показывать впервые выявленные случаи головного, платяного и смешанного педикулеза.

 

3. К проведению одновременных массовых осмотров организованных коллективов и неорганизованного населения по эпидпоказаниям по решению территориального органа здравоохранения в помощь работникам лечебно-профилактический учреждений привлекают студентов медицинских институтов, учащихся медицинских училищ, активистов общества Красного Креста и Красного Полумесяца и других общественных организаций.

 

4. Для проведения осмотра на педикулез необходимо иметь хорошо освещенное рабочее место, лупу, позволяющие рассмотреть как волосистые части тела, так и одежду. Обследуя людей на педикулез, необходимо особое внимание обратить:

- при осмотре головы - на височно-затылочные области;

- при осмотре одежды и белья - на швы, складки, воротники, пояса.

Списки людей, осмотренных на педикулез, не составляются.

 

5. При выявлении головного педикулеза у лиц, проживающих в благоустроенных квартирах, обработка проводится силами самого населения. Медицинский работник дает рекомендации по взаимному осмотру членов семьи и применению педикулицидных препаратов или дает направление в санпропускник для санитарной обработки.

 

6. При выявлении головного педикулеза в детском учреждении с ежедневным режимом посещения ребенок выводится из коллектива. Медицинский работник дает родителям рекомендации по противопедикулезной обработке в домашних условиях, либо о проведении санитарной обработки в санпропускнике. Допуск ребенка в детское учреждение разрешается только после повторного осмотра медицинским работником учреждения.

 

7. При выявлении педикулеза у неорганизованного ребенка вне детского учреждения (при поступлении в стационар или поликлинику, при осмотре на дому) медицинский работник детского дошкольного учреждения обязан провести тщательный осмотр всех детей и обслуживающего персонала группы, которую посещал ребенок.

 

8. В больничных учреждениях, детских домах, домах ребенка, приютах для престарелых, ночлежных домах и других благотворительных учреждениях, детских дошкольных учреждениях, учреждениях общего и профессионального образования, учреждениях системы социального обеспечения (домах престарелых и домах инвалидов), общежитиях, детских оздоровительных учреждениях обработку людей при головном педикулезе проводит на месте медицинский персонал данных учреждений.

 

9. При выявлении платяного (смешанного) или группового (5 и более случаев) головного педикулеза в организованных коллективах проводят обязательное эпидемиологическое расследование. При эпидрасследовании обращают внимание на выявление источника заражения педикулезом, на санитарно-гигиенический режим (условия для мытья, смена постельного, нательного белья, условия хранения верхней одежды, головных уборов и т.п.). Объем и метод обработки определяются в каждом конкретном случае комиссионно врачом дезинфекционистом, эпидемиологом и санитарным врачом, курирующим данное учреждение.

 

10. При обнаружении педикулеза у одиноких престарелых (с ограниченной подвижностью) граждан и инвалидов, у лиц, проживающих в санитарно-неблагополучных условиях, у членов многодетных семей медицинский персонал решает вопрос об их госпитализации по социальным показаниям с санитарной обработкой в условиях стационара и последующей санацией очага или, при наличии бытовых условий (горячая вода, ванна) и отсутствии медицинских противопоказаний подает заявку на обработку на дому в отдел очаговой дезинфекции Дезстанции ЦГСЭН в Санкт-Петербурге (т.542-03-60, 542-64-62). При обработке должен присутствовать медицинский работник территориального медицинского учреждения.

 

11. Выборочный контроль за организацией противопедикулезных мероприятий в организованных коллективах осуществляют медицинские работники Центров госсанэпиднадзора, Дезстанции ЦГСЭН в Санкт-Петербурге при проведении обследования объектов надзора.

 

12. Ответственность за проведение противопедикеулезных мероприятий в организованных коллективах, лечебных и других учреждениях несет администрация учреждения.

 

Зам. главного государственного

санитарного врача

по Санкт-Петербургу

Г.А.Колесников

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

СОДЕРЖАНИЕ УКЛАДКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕННОЙ

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОПЕДИКУЛЕЗНЫХ ОБРАБОТОК

 

1. Клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного.

2. Емкость для сжигания или обеззараживания волос.

3. Клеенчатая пелерина.

4. Перчатки резиновые.

5. Ножницы.

6. Частый гребень (желательно металлический).

7. Машинка для стрижки волос.

8. Спиртовка.

9. Косынки (2-3 штуки).

10. Вата.

11. Столовый уксус или 5-10% уксусная кислота.

12. Препараты для уничтожения вшей (головных, платяных) - список см.приложение N 5.

13. Препараты для дезинфекции помещений - см.приложение N 5.

 

Зам. главного государственного

санитарного врача

по Санкт-Петербургу

Г.А.Колесников

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ПЕДИКУЛИЦИДНЫХ СРЕДСТВ, РАЗРЕШЕННЫХ

К ПРИМЕНЕНИЮ МЗ РФ

 

1. Авирон, таблетки

2. А-ПАР, аэрозольный баллон

3. Бензилбензоат, водно-мыльная суспензия

4. Бин, шампунь

5. Биосим А, Биосим-Я

6. Бифетрин-П, порошок

7. Борная мазь 5%

8. Бутадион, таблетки, профилактика заражений

9. Валитен, лосьон

10. Веда, шампунь

11. Векурин, моюще-инсектицидное средство

12. Витар, мыло

13. Гелинит, гель

14. Глорцид, шампунь

15. Гинцид-У, шампунь

16. Дилор, порошок

17. Инсектицидный дуст на основе Сумитрина

18. Инсектицидный шампунь на основе Сумитрина

19. Инсекто-Еста, моющее средство

20. Инсектокрем

21. Кадима, мыло

22. Карбофос 30% к.э. <**>

23. Карбофос технический <**>

24. Концентрат мыльно-керосиновой эмульсии

25. Лаури, шампунь

26. Лонцид, лосьон

27. Медифокс, э.к.

28. Медифокс-Супер, э.к.

29. Мыло Дез-П

30. Мыло Дез-Ф

31. Метилацетофос, дуст 5% <**>

32. Неопин, дуст

33. Нитилон, лосьон

34. Ниттифор, лосьон

35. Опофос, гранулы

36. Опофос, таблетки

37. Педизол, гель

38. Педилин, шампунь

39. Педилин, эмульсия

40. Педисульф, аэрозольный баллон

41. Пентокс, карандаш

42. Пермоцид, аэрозольный баллон

43. Перфолон, лосьон

44. Пиретрум, порошок

45. ППП, моющее средство

46. Сана, лосьон

47. Санам, моющее средство

48. Сифакс, шампунь

49. Стагифор, лосьон

50. Сульфидофос э.к. 50% <**>

51. Сульфолан, Сульфолан-У, порошок

52. Сульфонит, аэрозольный баллон

53. Сульфопин, дуст

54. Талла, шампунь

55. Фенолон, лосьон

56. Флороцид, лосьон

57. Чистотел-М, шампунь

58. Чуб-чик, лосьон

59. Шанс, шампунь

60. Элкоинсект, шампунь

 

Примечание:

** Разрешены только для применения в практике здравоохранения. Остальные противопедикулитные препараты разрешены как для применения в учреждениях здравоохранения, так и для продажи населению.

 

Зам. главного государственного

санитарного врача

по Санкт-Петербургу

Г.А.Колесников

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

МЕТОДИКА

САНОБРАБОТКИ ЛИЦ С ПЕДИКУЛЕЗОМ, ПОВЕРХНОСТЕЙ

И ВЕЩЕЙ В ОЧАГАХ ПЕДИКУЛЕЗА

 

1. Дезинсекционные мероприятия по борьбе со вшами включают: механический, физический и химический способы уничтожения насекомых и их яиц.

2. При незначительном поражении людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца) целесообразно использовать механический способ уничтожения насекомых и их яиц частым гребнем, стрижки или сбривания волос. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые вместе с волосами и насекомыми сжигают.

Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым столовым уксусом или теплым 5-10% раствором уксусной кислоты.

Перед счесыванием частым гребнем, предварительно сквозь зубцы гребня пропускают ватных жгутик или нитку, которые обильно смачивают уксусом.

3. При средней и большой пораженности рекомендуется использовать педикулициды. Обработка педикулицидами детей до 5 лет, кормящих и беременных женщин, людей с поврежденной кожей (микротравмы, дерматиты, экземы и т.д.) запрещается.

Для обработки волосистых частей тела чаще используют следующие инсектициды: 0,15% водную эмульсию карбофоса (расход препарата на одного человека 10-50 мл.), водно-мыльную суспензию бензилбензоата (10-20 мл), 5% борную мазь (10-25 г), лосьоны Ниттифор, Лонцид, Нитилон (50-60 мл), пенномоющее средство Талла (10-50 мл), шампунь Веда (30 мл), средства Мадифокс и Медифокс-Супер (50-100 мл), порошок пиретрума (15 г), 10% водную мыльно-керосиновую эмульсию (5-10 мл). Экспозиция при указанных средствах составляет 10-40 минут.

После обработки волос человека и их мытья, волосы прополаскивают 5-10% водным раствором уксусной кислоты. Убитые насекомые и их яйца тщательно вычесывают частым гребнем.

При применении средства Медифокс, 5% борной мази, мыла Витар, порошка пиретрума, 10% водной мыльно-керосиновой эмульсии через 7-10 дней обработку необходимо повторить.

Для приготовления 0,15% эмульсии карбофоса берут 5 мл 30% концентрата, смешивают с 995 мл теплой воды в эмалированной или стеклянной посуде.

Для приготовления 10% мыльно-керосиновой эмульсии готовят концентрат, смешивая 1 часть мыла и 9 частей керосина (в эмалированной или стеклянной посуде).

К 10 частям концентрата при помешивании добавляют 90 частей теплой воды.

4. Помещение, в котором проводилась санитарная обработка больного, обрабатывается 0,15% водной эмульсией карбофоса в течение 20-30 минут.

Используются также аэрозольные баллоны Неофос-2, Карбозоль, А-ПАР экспозиция 15 минут, дусты риопан, неопин, пиретрум экспозиция 1-2 часа, средство Медифокс-Супер.

Для обработки поверхностей и транспорта также могут использоваться любые инсектицидные средства для ползающих насекомых в аэрозольной упаковке.

5. В больничных учреждениях, домах престарелых, интернатах, детских домах, пионерских лагерях, детских дошкольных, летне-оздоровительных учреждениях обработку людей при головном педикулезе проводит на месте медицинский персонал данных учреждений.

6. Обработку остальных взрослых и детей и их вещей при головном и платяном педикулезе проводят в санитарном пропускнике городской дезинфекционной станции (ул. проф. Ивашенцева, дом 5, тел.277-19-27) по направлению ЛПУ, кроме стационаров, либо медицинского персонала детского учреждения (школы, детские дошкольные учреждения). В направлении необходимо указать эпидомер и возможные противопоказания к обработке фосфорорганическими препаратами.

7. Вещи от лиц с педикулезом подвергаются камерной обработке в камерах ЛПУ согласно "Инструкции по дезинфекции и дезинсекции в паровоздушноформалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных камерах" Гос. комитет СЭН РФ 1996 г. или при отсутствии собственной камеры в камерном отделе Дезинфекционной станции ЦГСЭН в СПб по договору.

 

Таблица 1

НОРМЫ ЗАГРУЗКИ И РЕЖИМЫ ПАРОВОЗДУШНОЙ

И ПАРОВОЙ ДЕЗИНСЕКЦИИ

 

Наименование
инфекции 

Объекты 
дезинсекции

Режимы
дезинсек-
ции     

Нормы   
загрузки,
кг      

Температ.  
дезинсекции,
град С     

Время дезин- 
секционной   
выдержки, мин.

А. Паровоздушный метод                            

Платяные   и
головные вши

Одежда    
хлопчатобу-
мажная    и
шерстяная,
постельные
принадлеж-
ности     

Обычный 

40 <*>  

80-85      

5            

 

Одежда  ко-
жаная и ме-
ховая,    
обувь     

Обычный 
Щадящий 

30 <*>  
24 <*>  

57-59      
49-51      

10           
90           

Б.Паровой метод                                

Платяные   и
головные вши

Одежда    
хлопчатобу-
мажная    
Постельные
принадлеж-
ности     

Обычный 


Обычный 

60-72<**>


50 <**> 

100        


100        

5            


30           

 

    Примечание: * норма загрузки кг на кв площади пола дезкамеры

                ** норма загрузки кг на кв объема дезкамеры

 

8. При отсутствии возможности обработки вещей в дезинфекционной камере должны использоваться инсектициды для обработки одежды и постельных принадлежностей:

- 0,15% водная эмульсия карбофоса;

- средство Медифокс Супер;

- порошок пиретрума;

- 1% дуст неопин.

Верхнюю одежду и постельные принадлежности и прочие вещи орошают водной эмульсией или посыпают порошком или дустом (175-200 г на вещи одного человека) экспозиция 30-60 минут. Для нанесения жидких препаратов на одежду и постельные принадлежности используют ручные распылители или платяные щетки. С особой тщательностью обрабатывают воротники, пояса, швы, складки. После окончания экспозиции дуст вместе с погибшими насекомыми сметается с помощью щетки. Обработанные вещи просушивают и тщательно проветривают на открытом воздухе.

При незначительном поражении людей платяным педикулезом или при отсутствии педикулицидов используют кипячение белья, проглаживание горячим утюгом швов, складок, поясов белья и одежды, не подлежащих кипячению.

 

Зам. главного государственного

санитарного врача

по Санкт-Петербургу

Г.А.Колесников

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

и Центра госсанэпиднадзора

в Санкт-Петербурге

от 09.04.1999 N 63-р/8

 

ОБРАБОТКА МАШИН СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПОСЛЕ ПЕРЕВОЗКИ ЛИЦ С ПЕДИКУЛЕЗОМ

 

1. При применении педикулицидов в аэрозольной упаковке (Неофос-2, "Карбозоль", Педисульф, "А-Пар") салон автомашины обрабатывается из аэрозольного баллона, выдерживается экспозиция 15 минут, после чего мертвые насекомые удаляются с помощью щетки.

Салон автомашины проветривается до исчезновения запаха.

 

2. При отсутствии инсектицидных препаратов в аэрозольной упаковке для обработки салона автомашины возможно применение других педикулицидных средств, рекомендованных для обработки поверхностей (см. приложение N 5).

 

3. Персонал бригады "скорой помощи" в случае необходимости меняет спец. одежду и принимает гигиенический душ.

 

Зам. главного государственного

санитарного врача

по Санкт-Петербургу

Г.А.Колесников

 

 



Законодательство субъектов РФ // Санкт-Петербург, Ленинградская область //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © www.pravoregiona78.ru, 2012 - 2017